未確定（作成中）
MEDICAL DECLARATION ― 終活宣言
医療・終末期ケアに関する私の意思表明書（リビングウィル）
書類区分：未確定（作成中）
基本情報
- 本人氏名
- 未入力
- 生年月日
- 未入力
- かかりつけ医／病院
- 未指定
医療代理人
- 第1候補
- 未入力
- 第2候補
- 未指定
病名・余命の告知について
- 病名の告知
- 未回答
- 余命の告知
- 未回答
延命治療の希望：回復見込みなしの場合
- 心肺蘇生（CPR）
- 未定
- 人工呼吸器
- 未定
- 人工透析
- 未定
- 人工栄養（胃ろう・経管・点滴）
- 未定
- 昇圧剤・抗生剤
- 未定
延命治療の希望：植物状態が継続する場合
- 心肺蘇生（CPR）
- 未定
- 人工呼吸器
- 未定
- 人工透析
- 未定
- 人工栄養（胃ろう・経管・点滴）
- 未定
- 昇圧剤・抗生剤
- 未定
療養と看取り
- 希望する療養場所
- 未入力
- 緩和ケア優先
- 希望する
- 鎮静の希望
- 未定
- 臓器提供
- 未定
- 献体
- 未定
本文書についての注記
本文書は法的拘束力のある事前指示書ではなく、本人の意思を家族・医療者へ伝える意思表明です。当サービスは医療行為の代行・医学的助言・診断を行いません。個別の治療選択については、必ず主治医とご相談ください。
MEDICAL DECLARATION ― 裏面
注記・参考情報
各治療法（心肺蘇生・人工呼吸器・人工透析・人工栄養・昇圧剤や抗生剤の使用等）の医学的なメリット・デメリットについて、当サービスでは解説を行いません。厚生労働省「人生会議（ACP）」の資料をご参照のうえ、主治医とご相談ください。
証人欄への署名・公正証書化をご希望の場合は、日本医師会・日本尊厳死協会等が公表する様式・手続き情報をご確認ください。当社による代行・内容の保証は行いません。